גובר נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

כללי

בפני תביעה כספית, בסך 29,938 ש"ח, שהגיש מר צבי גובר, התובע, נגד הראל חברה לביטוח בע"מ, הנתבעת, בקשר עם פוליסת ביטוח בריאות שהוציאה לו הנתבעת.

אקדים ואומר, כי טכנית, תביעה זו לא היה מקומה בבית המשפט לתביעות קטנות, שכן אין מדובר בתגמולי ביטוח עבור הוצאה רפואית שכבר הוצאה, אלא, למעשה, תביעה לתשלום סכום שטרם הוצא, על מנת לאפשר הוצאתו. פורמאלית, היה נכון לראות תביעה זו כתביעה לסעד הצהרתי, בדבר חובת תשלום, וסעד זה חורג מסמכות בית המשפט לתביעות קטנות. אלא, שהנתבעת לא טענה דבר בעניין, ונראה כי אף היא מסכימה, כי אם ייקבע שבמקרה זה חוסה הטיפול תחת כיסוי הפוליסה, הרי שעליה לשלמו, בין אם ניתן פסק-הדין לאחר שהוצא הסכום ובין אם ניתן לפני כן.

התובע זקוק לניתוח השתלת שורשי שיניים בחניכיו, המבוצע על ידי מומחה פה ולסת. פנייתו אל הנתבעת לקבלת אישור כיסוי לטיפול הדרוש נדחתה, בטענה שניתוח שכזה מוחרג על פי הפוליסה, בהיותו ניתוח המבוצע על ידי רופא שיניים, ואינו נכנס לגדר הטיפולים אותם היא מכסה. התובע חולק על עמדת הנתבעת.

התובע טוען שתי טענות: ראשית, כי מומחה פה ולסת אינו רופא שיניים, ושנית, כי ניתוח השתלת שורשים אינו מוחרג מהכיסויים בפוליסה. הנתבעת טוענת, מנגד, כי מומחה פה ולסת הוא רופא שיניים, ומכיוון שכך, כי הניתוח המדובר מוחרג, שכן הכיסוי לניתוחים המבוצעים על ידי רופאי שיניים מוגדר היטב בפוליסה (סעיפים 2.14 ו-2.15 לנספח 1, כמצוטט להלן), וניתוח השתלת שורשים אינו ביניהם.

במחלוקת הראשונה דעתי כדעת הנתבעת, אולם במחלוקת השניה דעתי כדעת התובע, ועל כן אני סבור שדין התביעה להתקבל, כפי שיפורט.

פקודת רופאי השינייים [נוסח חדש], תשל"ט-1979, קובעת בסעיף 1 כי "רופא שיניים" הוא "מורשה לריפוי שיניים לפי סעיף 2(1)", שם נכתב כי זהו "רופא שיניים שהוא בעל רישיון או היתר זמני לעסוק בריפוי שיניים לפי פקודה זו". סעיף 35 קובע כיצד יזכה רופא שיניים בתואר "מומחה", ומסמיך את שר הבריאות לקבוע בתקנות תנאים ובחינות וכיו"ב לצורך כך.

תקנות רופאי שיניים (אישור תואר מומחה ובחינות), תשל"ז-1977, קובעות בתקנה 2: "לא יאושר לרופא שיניים תואר מומחה אלא מן התארים הנקובים בטור א' של התוספת...". תקנה 4 קובעת: "המנהל יאשר תואר מומחה למי שנתקיימו בו כל אלה: (1) הוא רופא שיניים; (2)...". תקנות 5 עד 15 קובעות תנאים להתמחות, ואילו תקנה 15א קובעת: "נוסף על הוראות תקנות אלה, על מתמחה בכירורגיית פה ולסתות לעמוד בדרישות כלהלן, כתנאי לזכאותו לגשת לבחינות...". בתוספת לתקנות, הראשון בין תארי המומחה הוא "מומחה בכירורגיית פה ולסתות".

נמצאנו למדים, כי מומחה בכירורגיית פה ולסתות הוא רופא שיניים, על פי הוראות דברי החקיקה הרלבנטיים לענייננו.

אלא, שיש עדיין לבחון את הפוליסה ולראות, אם אכן הניתוח המדובר, כשהוא מבוצע על ידי רופא שיניים, אינו מכוסה על פיה.

הפוליסה

מחמת חשיבות פרשנות הניסוחים לפסק-דין זה, תובא להלן הפוליסה כלשונה (בחלקים הרלבנטיים, כמובן):

חוברת התנאים של תכנית הביטוח הוגשה לתיק, והיא כוללת בתחילתה טבלה מסכמת, תחת הכותרת "מה כוללת תכנית הביטוח?". טבלה זו מחולקת לשתי עמודות, "כיסוי" ו"תמצית הכיסוי", ואלה השורות הראשונה והרביעית בטבלה:

ניתוחים פרטיים

כיסוי הוצאות מלא עבור ניתוחים בבית חולים פרטי הכולל: שכר מנתח, אשפוז, רופא מרדים, התייעצות לפני ניתוח, חדר ניתוח, בדיקות פתולוגיות, תותבת, שכר אחות פרטית, טיפולים פיזיותרפיים לאחר הניתוח, הסעה באמבולנס לביה"ח וממנו.

(...)

ניתוחים המבוצעים על ידי רופא שיניים

עקירה כירורגית וניתוחי חניכיים.

בהמשך מופיעה טבלה נוספת, תחת הכותרת "ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה ונספחיה (על פי תקנות "גילוי נאות")". טבלה זו מחולקת לשלוש עמודות, "נושא", "סעיף", ו"תנאים", ואלה השורות הרלבנטיות לענייננו: